@海南人，职工医保您最关心的8大惠民政策，权威解答来了！

个人账户家庭共济如何开通?

普通门诊一年能报多少?

门诊慢性特殊疾病如何申请认定?

生病住院报销比例有多少?

跨省异地就医如何线上备案?

医保电子凭证怎样激活?

......

你是不是一头雾水,满头问号!

别着急

海口市医疗保障局权威解读来了

2分钟快速了解

海南职工医保8大惠民政策

哪些人可以参加海南职工医保?

一、凡在本省行政区域内的城镇用人单位及其从业人员,无雇佣的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

二、符合法定退休情形并办理退休手续的参保人。

三、在本省行政区域内设立的外国组织代表机构和香港、澳门、台湾地区组织代表机构及其所雇佣的中方从业人员。

在本省行政区域内城镇用人单位从业的台湾、香港和澳门居民中的中国公民。

在本省行政区域内城镇用人单位依法招用的外国人,但已与中国签订社会保险双边或者多边协议国家国籍的人员在我省就业的,按照协议规定办理。

一、职工医保个人账户&家庭共济

《海南省城镇从业人员基本医疗保险个人账户管理办法》(试行),已于2022年1月1日起实施。

1.1、医保个人账户能用来干什么?

可以用于参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药,以及缴纳城乡居民医保的保费(开通家庭共济后,方可为家人支付)。

1.2、如何开通家庭共济?

第1步:下载安装“海南医保APP”或微信搜索“海南医保”小程序;

第2步:点击“亲情账户”,进行亲情关系绑定;

第3步:绑定成功后,再点击“家庭共济”,创建家庭共济账户;

第4步:点击“共济居民缴费”,就可以为父母、配偶、子女缴纳城乡居民医保保费。

1.3、医保个人账户划入标准是?

在职人员:本人缴纳的全部基本医疗保险费(月缴纳基数的2%)。

退休人员:本人退休次月起至70周岁(不含),每月划入60元;70周岁(含)以上,每月

划入72元。

医保小贴士:

1、退休人员基本医疗保险累计缴费年限未达《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》规定的(男性需满30年,女性需满25年),每减少一年,个人账户划入标准降低3%。

2、以灵活就业人员身份参加城镇从业人员基本医疗保险的,退休前不享受个人账户待遇,退休后按上述退休人员规定标准享受个人账户待遇。

二、职工医保待遇不用等,参保就享受!

参保缴费后首月就有待遇;

连续参保缴费满6个月后,足额享受医保待遇;

连续参保缴费不到6个月(含)者,医保待遇将会受到影响。

三、普通门诊报销待遇

参加海南省城镇从业人员基本医疗保险的参保人员,从2022年1月1日起,可以按规定报销普通门诊医疗费用。

医保小贴士:

1、普通门诊年度起付标准和门诊慢性特殊疾病、住院合并计算。

2、退休人员基本医疗保险累计未达到缴费年限的(男性需满30年,女性需满25年),每减少一年,普通门诊统筹基金支付比例降低3%。

3、一般诊疗费按照海南省基本医疗保险诊疗项目相关规定执行。

四、门诊慢性特殊疾病待遇

4.1、什么是“门诊慢特病”?

门诊慢性特殊疾病,是指临床诊断明确、病情相对稳定,治疗方案变化不大,需要长期在门诊治疗,符合基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性病、重症疾病和特殊疾病。

4.2、“门诊慢特病”如何申请认定?

线上申请认定:微信搜索“海南医保”小程序,在“服务”页的“门诊慢特病待遇”栏目找到“门诊慢特病病种待遇申请”,按说明填写信息及提交材料,完成点击“提交”即可申请。

线下申请认定:海口目前有18家可认定门诊慢性特殊疾病的定点医疗机构。

4.3、通过认定后什么时候开始享受待遇?

认定通过后即时享受待遇

4.4、目前纳入门诊慢特病管理的病种有多少种?

52种

五、门诊慢性特殊疾病、住院待遇

六、大额医疗费用补助待遇

参保人员发生符合基本医疗保险规定的范围内的个人自付医疗费用实行一个自然年度内

“累计计算、分段补助、按次结算”。

医保小贴士:

已经参加城镇从业人员基本医疗保险并且能够正常享受统筹基金报销待遇的;

参保人员不分在职和退休,不分企业、机关事业、灵活就业一律可以享受海南职工医保的大额医疗费用补助。

七、跨省异地就医可线上备案

7.1、跨省异地就医结算人员主要是?如何享受异地就医直接结算?

跨省异地就医结算的人员主要分为:

第一类是跨省异地长期居住人员,包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常住异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员。

第二类是跨省临时外出就医人员,包括因病情需要转诊至省外异地治疗人员;因工作、旅游等原因在参保地以外急诊治疗或抢救人员;患有各种恶性肿瘤、器官移植、罕见病及精神类疾病的参保人员。

第三类是其他跨省外出就医人员(上述两类情形以外的其他外出就医人员)。

上述人员经过异地就医备案后,并且在异地定点医疗机构就医的,就可以享受异地就医直接结算医疗费用待遇。

7.2、跨省异地就医备案如何线上办理?

线上办理:国家医保服务平台(含国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、国务院客户端小程序)、海南医保服务平台(含海南医保APP、海南医保微信小程序、支付宝小程序)、海易办APP等。

线下办理:参保地医保经办机构窗口(海口市社保局、各区社保所)。

7.3、跨省异地就医备案的有效期如何规定?

跨省异地长期居住人员办理异地就医备案手续后,备案长期有效;备案后在备案地和参保地双向享受医保待遇,结算时不降低报销比例。跨省临时外出就医人员、其他跨省外出就医人员的备案:

有效期:异地转诊人员办理异地就医备案手续时,需提供《转诊申请表》,转诊有效期限为一年(住院),有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省直接结算服务。

延期:转诊治疗如超过一年,凭《转诊异地结算申请表》提前向经办机构申请延期。

取消:备案有效期内可根据就医实际情况取消备案;备案有效期已经超过并且未延期的,自动取消。参保人可根据就医需求通过线上或线下渠道办理变更、取消备案手续。

7.4、忘记做备案,已经在外地住院了怎么办?

只要出院前补办备案手续,仍然可以享受直接结算服务。

或者先行垫付医疗费用,在出院结算之日起三个月内补办备案,按规定提供相关材料到参保地医保经办机构办理手工报销。

参保人员未按规定申请办理登记备案手续或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用,按我省现行政策规定执行。

7.5、开通异地就医直接结算的门诊慢性特殊疾病有哪5种?

包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病。

八、医保电子凭证结算更智能

8.1、医保结算有效身份凭证有哪些?

身份证、社保卡、医保电子凭证

8.2、医保电子凭证激活后有什么用?

8.3、没有实体社会保障卡,是否可申领医保电子凭证?申领后也能正常就医结算吗?

可以。

只要是基本医疗保险参保人,就可以申领医保电子凭证,可以正常就医结算。

8.4、如何为本人激活医保电子凭证?

国家医保服务平台APP、海南医保APP、椰城市民云APP、码上办事APP、微信、支付宝

以上平台,任选一个激活即可。

8.5、如何为配偶/父母/孩子激活医保电子凭证?

第一步:下载安装【国家医保服务平台APP】。

第二步:先为自己激活,打开【国家医保服务平台APP】,点击【未登录】,点击【立即注册】根据提示为自己激活医保电子凭证。

第三步:再为家人激活,点击【我的】进入个人页面,点击【添加我的家庭成员】根据提示为5位家庭成员(直系亲属)激活医保电子凭证。

九、职工医保更多惠民政策

9.1、海南出台灵活就业人员参加职工医保参保缴费新规是?

连续2年(含)以上参保,按季度参保缴费的,中断缴费三个月(含),在次季度第一个月内正常缴费的,可足额享受基本医疗保险待遇;在次季度第二、三个月内参保缴费的,需连续参保缴费满6个月后,方可足额享受待遇;连续缴费未达到6个月(含)的,期间按照现行标准的50%享受待遇。

在次季度第一个月内可以补缴上季度基本医疗保险费,视为连续缴费;同时,中断期间所发生的符合医保规定的医疗费用可追溯报销。

不符合上述规定以及灵活就业人员按月参保缴费的,按《关于明确基本医疗保险待遇衔接有关规定的通知》(琼医保〔2021〕335号)执行。

9.2、城镇医保生育医疗保险的待遇是什么?

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴,生育医疗费用包括:

一、生育的医疗费用。包括从业人员或从业人员未就业的配偶,妊娠期、分娩期和产褥期内因生育发生的检查费、治疗费、接生费、手术费、住院床位费、药费以及分娩并发症等符合规定的医疗费用。

二、计划生育的医疗费用。包括从业人员放置或取出宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术等因实施计划生育手术发生的符合规定的医疗费用。

三、法律、法规规定的其他项目费用。从业人员放置或取出宫内节育器、流产术、引产术、绝育及腹痛手术等因实施计划生育手术发生的符合规定的医疗费用,从生育保险基金中支付。

更多医保惠民政策

关于参保缴费、职工医保、城乡居民医保、职工个人账户、跨省异地就医、门诊慢性特殊疾病等更多医保惠民政策,可以通过海南医保APP、海南医保微信小程序、国家医保服务平台APP、海南省医疗保障局微信公众号、海南社保医保微信公众号等进行了解。