医保个人账户余额自动转结到明年用 门诊就医花不到统筹额度是不是亏

医保个人账户余额自动转结到明年用 门诊就医花不到统筹额度是不是亏临近年底,网络上关于“医疗保险金额”的话题又热了起来。

你最近在网上看到过这样的说法吗?“医疗保险账户每年年底都会清算,钱一定要尽快花光,不然就亏了。”“员工门诊的统筹金额不用完,12月底就清算了”、“要快点用,不然就浪费了”等等。这些说法让很多人产生了怀疑,不知道如何对待医疗保险账户。

年底所谓的“清零”是怎么回事?门诊部统筹金额到底是什么意思?这和医疗保险账户里的钱是一样的意思吗?

医疗保险个人账户余额可以自动转入下一年使用。

在这里,我先给你一个“定心丸”。所谓“年底清算医保账户”,与职工个人医保账户无关。职工基本医疗保险个人账户余额不会被强制清算。

根据我国目前的医疗保险政策,职工基本医疗保险的个人账户属于个人及其亲属。如果当初计入账户的资金没有完成,剩余金额仍会留在账户中,下一年也可以正常使用。医保个人账户余额自动转结到明年用 门诊就医花不到统筹额度是不是亏

但是,职工医疗保险还有一个待遇政策叫做门诊协调。门诊协调有一个门诊费用“年度支付限额”政策。一般来说,就是我们每年可以使用的“门诊协调”的最高报销限额。当一个年度门诊医疗报销超过一定金额时,不能再通过门诊协调报销费用。支付限额将根据最新数据每年进行调整。最初的支付限额不能在除夕累计,所以有些人会被视为所谓的“额度清算”。

那么“门诊统筹”的报销额度应该怎么理解?就算没有生病也要去医院把这个额度用完吗?

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究室主任王宗凡:门诊统筹实际上是医疗保险报销的政策,是对普通人的承诺。在门诊就医时,如果在额度范围内,医疗保险将按照报销政策报销,超过额度不予报销。不是每个人都必须报名。这不是个人的钱,而是统筹的钱,所以没有清算。这是一个共享基金。

门诊统筹支付比例从50%开始

对许多人来说,“门诊统筹”这个词并不十分熟悉。

此前,我国在职员工个人医疗保险账户中的资金由两部分组成,个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴纳的一部分。医保个人账户余额自动转结到明年用 门诊就医花不到统筹额度是不是亏

2021年4月,国务院办公厅发布《关于建立和完善职工基本医疗保险门诊共济保障体系的实施意见》,提出改革职工医疗保险个人账户,单位缴纳的部分全部纳入统筹基金。门诊统筹覆盖职工医疗保险全体参保人员,政策范围内支付比例从50%开始。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究室主任王宗凡:单位在个人账户中支付的部分不再计入个人账户,现在我们的个人账户中只有2%是我们自己支付的。单位支付的钱用于门诊协调。门诊协调是一种新的报销类型,相当于将原个人账户中的部分资金转化为共济资金,谁需要谁就可以使用。这真正实现了保险基金互助共享、风险共享的目标。

如何区分“统筹支付”“个人自费”“个人自付”?

在支付医疗费用的过程中,我们经常听到“医疗保险统筹支付”、“个人自费”和“个人自费支付”,很多人分不清它们之间的区别。为了让大家看病报销更加清晰,国家医保局近日对此进行了特别解读。

医疗费用等于医疗保险统筹(基金)支付、个人自费、个人自付三部分,在就医过程中相加。

医疗保险统筹支付是指在医疗保险目录范围内,由基本医疗保险统筹基金按规定支付的医疗费用,即医疗保险直接报销部分,不需要自己支付。医疗保险目录范围俗称医疗服务项目、药品和耗材“三大目录”。

职工医疗费用统筹支付包括基本支付和大额支付。城乡居民医疗费用统筹支付包括基本支付和大病支付。

使用医疗保险统筹支付,需要达到医疗保险统筹区域的支付线标准。具体标准因医疗保险类型和医院级别的不同而不同。

个人自费是指患者必须在医疗保险目录范围内承担的医疗费用金额。这部分费用可以先由医保个人账户中的余额支付,不足的部分可以通过现金支付。

个人自付是指医疗保险范围之外的药品、项目等,由参保人全额支付。医保个人账户余额自动转结到明年用 门诊就医花不到统筹额度是不是亏

门诊部花不到统筹金额是不是亏了?

还有不少网友表示,既然有统筹金额,单位也给我交了统筹基金,那我就没花到上限,我是不是吃亏了?

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究室主任王宗凡:首先,医疗保险基金是同用基金,不是个人账户。当你不生病的时候,你是在为别人做贡献;当你需要使用它时,基金可以提供报销来降低风险。所以,我们不应该有贪小便宜的想法,觉得不花钱就赔钱。我认为这是一个很大的误解。钱是公共的,需要的时候消费,不需要的时候不要浪费,因为浪费可能会损害别人的利益,甚至可能导致基金不必要的浪费,导致基金本身不可持续,出现赤字风险,会影响你的报销。

职工医疗保险能否共济报销比例?

根据国家医疗保险局发布的数据,截至12月9日,全国各省已将员工医疗保险的共济范围从“配偶、父母、子女”扩大到“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女”。

所以医疗保险的统筹金额也就是大家普遍理解的报销比例能否共济?

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究室主任王宗凡:个人账户的应用没有同等报销水平和报销比例的说法。因为个人账户的钱主要用于医疗费用的报销,如果还有个人自费的部分,个人自费的部分可以用家庭成员的个人账户支付,那么报销政策按什么比例报销与保险相关。参加职工医疗保险的,按照职工医疗保险的报销政策报销;如果你参加居民医疗保险,你会按照居民的报销比例报销,所以这是两个不同的概念。

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